Doorgeven van gezondheidsgegevens aan zorgverzekeraars

Zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen en huisartsen, zijn wettelijk verplicht om bepaalde gezondheidsgegevens aan zorgverzekeraars door te geven. Zorgverzekeraars mogen die gegevens gebruiken om declaraties af te handelen en om controles uit te voeren.

Op deze pagina

Gezondheidsgegevens bij declaraties

Welke gezondheidsgegevens zorgaanbieders bij de declaratie aan zorgverzekeraars moeten verstrekken, is vastgelegd in ministeriële regelingen.

  • Zo moeten bijvoorbeeld ziekenhuizen bij declaratie een diagnosebehandelcombinatie (DBC) vermelden. Die DBC is een globale omschrijving van de zorgvraag, zorgzwaarte en behandeling van een patiënt. Inclusief het tarief dat het ziekenhuis in rekening brengt bij de zorgverzekeraar.
  • Zorgaanbieders in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) vermelden welke zorgprestaties (wie, wanneer, hoelang) hebben plaatsgevonden volgens het zorgprestatiemodel (ZPM) en de zorgvraagtypering. De zorgvraagtypering is een indeling van groepen patiënten aan de hand van de hoeveelheid en de ernst van hun klachten en problemen.

Gezondheidsgegevens bij formele en materiële controle

Zorgverzekeraars hebben als wettelijke taak dat zij moeten controleren of:

  • de zorgaanbieder de gedeclareerde zorg mag verlenen en of het gedeclareerde bedrag juist is (formele controle);
  • de verleende zorg passend en doelmatig was gezien de zorgvraag van de patiënt (materiële controle).

Voor de uitvoering van deze wettelijke taken mogen zorgverzekeraars gezondheidsgegevens verwerken.

Aanvullende gezondheidsgegevens

Zorgverzekeraars mogen bij het uitvoeren van materiële controles aanvullende gezondheidsgegevens opvragen bij de zorgaanbieder. En in uiterste gevallen ook de dossiers van patiënten inzien.

Daarvoor gelden strenge regels. Die staan in ministeriële regelingen. De medisch adviseur van de zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor de verwerking van gezondheidsgegevens voor materiële controle.